Les conséquences du contrat responsable en assurance collective santé

février 13, 2017
par Fanny Chazara
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Les conséquences du contrat responsable en assurance collective santé

Le contrat responsable en assurance collective santé vise un meilleur encadrement des dépenses avec la mise en place de diverses obligations et interdictions s’appliquant aux prestations de santé. Le parcours de soins coordonnés est notamment privilégié et les consultations et prescriptions faites par le médecin traitant sont prises en charge partiellement ou totalement. Par ailleurs, la consultation d’un spécialiste se fait idéalement en passant par le médecin traitant. La question qui se pose est de savoir si l’on peut se passer du contrat responsable pour être bien assuré.

1. Plafonnement des garanties

Parmi les conditions à remplir pour qu’un contrat d’assurance collective santé soit considéré comme responsable, on retrouve les montants de prise en charge qui doivent respecter des limites minimales et maximales en termes de remboursement.

Quel est le niveau minimum de remboursement des frais de santé ?

D’abord, il faut souligner que le remboursement du ticket modérateur est de 100 %. Ensuite, voici les remboursements minimums auxquels l’assuré peut s’attendre avec une assurance santé collective responsable :

  • Forfait journalier hospitalier (n’implique pas de limite en termes de durée)
  • Forfait optique de 100 euros, 150 euros ou 200 euros en fonction du type de verre, valable une fois tous les deux ans (sauf pour les mineurs pour qui la fréquence de remboursement est d’une fois par an et pour les patients dont la vue a évolué entre temps)
  • Au moins 125 % du tarif de base pour les frais dentaires (prothèses et orthopédie dento-faciale).
Quel est le niveau maximum de remboursement des frais de santé ?

Un contrat responsable est soumis à des plafonds à ne pas dépasser sur certains postes.

Pour les frais d’optique, les remboursements maximaux vont de 470 à 850 euros en fonction du type de verre, incluant 150 euros pour les montures.

En ce qui concerne la couverture des dépassements d’honoraires, deux cas peuvent se présenter. Si le médecin est un adhérent du CAS ou Contrat d’accès aux soins, aucun plafond ne s’applique. S’il ne l’est pas, deux limites sont valables, à savoir 100 % du tarif de responsabilité (125 % en 2016) et 20 % de moins comparé à la couverture des dépassements pour les médecins signataires du CAS.

Dans certaines villes où l’on constate d’importants dépassements d’honoraires élevés comme à Paris, Nice, Lyon ou Strasbourg, le plafond de remboursement risque fort d’être en dessous des tarifs réels en vigueur. Ce qui implique des restes à charge non négligeables pour les patients, même avec une mutuelle.

2.  Une minorité de médecins agréés

Concernant le CAS ou Contrat d’Accès aux soins, il s’agit d’un contrat entre les médecins du secteur 2 et l’Assurance maladie. Ce dispositif a été mis en place dans le dessein d’améliorer l’accès aux soins, d’une part, par une limitation des dépassements d’honoraires et, d’autre part, par un meilleur remboursement des dépenses de santé.

Il faut souligner que le CAS est fondé sur le volontariat. Le contrat est signé pour trois ans et peut être révoqué à la date d’anniversaire.

Aujourd’hui, force est de constater que l’on compte seulement une minorité de médecins agréés. A Paris, par exemple, près de 5 % seulement des médecins ont signé le CAS.

3. Les moyens de s’assurer en adoptant un contrat non responsable

On parle beaucoup du contrat responsable. Mais qu’en est-il du contrat non responsable ? D’entrée de jeu, il faut souligner que ce type d’assurance couvre les contributions forfaitaires, les franchises, les éventuelles majorations du ticket modérateur (s’appliquant notamment en cas de non-respect du parcours de soins) sans oublier les dépassements d’honoraires et bien d’autres encore. Il faut se rendre à l’évidence : les garanties proposées sont plus alléchantes. Cela a néanmoins un prix : le coût de la cotisation est plus important, impliquant une taxation pouvant aller jusqu’à 14 %.

En conclusion, contrairement à certaines idées reçues, il est tout à fait possible de bénéficier d’une meilleure assurance grâce à un contrat non responsable. Néanmoins, il est recommandé de comparer les tarifs, l’essentiel étant de bénéficier des meilleurs soins, au meilleur coût.

 

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